A-l’assurance maladie : 1-les bénéficiaires :
-les assurés sociaux. : le salarié lui-même.
-les ayants droit : conjoint (s’il n’exerce pas de travail), enfants.
2-les prestations versées par la CPAM :
-les prestations en nature : assuré social + ayant droit.
Remboursement d’une partie des frais. La partie des dépenses à la charge de l’assuré s’appelle le ticket modérateur.
-les prestations en espèce : assuré social.
Indemnités journalières. Le délai de carence : les 3 premiers jours ne sont pas indemnisés.
Indemnités =
3 derniers mois de salaire 50%
90 jours
3-les conditions à remplir par l’assuré social pour pouvoir percevoir ses prestations : -pour les prestations en nature : -60 heures au cours du mois précédent la date des soins.
-ou 120 heures au cours du 1er trimestre précédent la date des soins.
-chômeurs : pendant ASSEDIC +1 an après.
-Rmistes :Pendant le RMI.
-pour les prestations en espèces : -200 heures au cours des 3 derniers mois si interruption de travail 6 mois.
-ou 12 mois d’immatriculation et 800 heures de travail au cours des 12 derniers mois si interruption de travail 6 mois.
-la durée du versement des indemnités journalières : -maladie longue durée : 3 ans.
-une ou plusieurs maladies : 360 indemnités journalières en 3 ans.
4-les formalités à accomplir en cas de maladie : Une demande de remboursement doit comprendre :
-la feuille de soins + les vignettes.
-l’ordonnance : le double est à envoyer à la CPAM.
-l’arrêt de travail adressé sous les 48 heures à l’employeur et à la CPAM.
5-le remboursement des frais médicaux et le ticket modérateur :
-secteur 1 : médecins conventionnés.
-secteur 2 : médecins conventionnés à honoraires libres (remboursement sur la base du tarif conventionnel).
C’est l’ondam qui est discuté par le parlement qui vote dans le cadre du financement de la sécurité sociale le budget. La branche est négative de 9,7 milliards d’euros.
Des médicaments seront remboursés à 35% au lieu de 65% selon leur service médical rendu (utile, modéré, insuffisant.
B-l’assurance accidents du travail maladies professionnelles : ATMP En 1946, les accidents les ATMP sont pris en charge par la sécurité sociale : cotisation obligatoire des employeurs).
1-les bénéficiaires :
-tous les salariés.
-les élèves de l’enseignement technique pendant le temps scolaire.
-les personnes en stage de formation professionnelle continue.
2-les risques couverts :
*l’accident du travail : est considéré comme accident du travail, quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail.
La notion d’accident : c’est le produit de l’action violente et soudaine d’une cause exterieure provoquant une lésion de l’organisme humain.
Le lien entre le travail et l’accident : tout accident survenu sur le lieu de travail et pendant le temps de travail est présumé être un accident de travail (y compris les pauses).
*l’accident du trajet : accident survenu au salarié sur le trajet aller-retour entre son lieu de travail et sa résidence (y compris en passant aller chercher les enfants )(mais pas les détours, ni si cela dépasse les horaires prévus pour le temps de trajet ou les interruptions de trajet)
*les maladies professionnelles : maladies figurant sur une liste limitative établie par la loi.
Désignation de la maladie
Délai de prise en charge
Liste limitative de travaux susceptibles de provoquer cette maladie
3-les prestations :
-les ATMP bénéficient d’un régime d’indemnisation plus favorable que les accidents et maladies « ordinaires ».
-les prestations sont données sans aucune condition de durée d’emploi ou d’immatriculation.
-en cas de faute de l’employeur, sa responsabilité civile et pénale est engagée et la réparation du préjudice est plus importante.
*les prestations en nature : gratuité totale des soins.
*les prestations en espèces : indemnités journalières :
-incapacité temporaire : 60%du salaire journalier de base des le 1er jour pendant 28 jours. Apres 28 jours : 80%. Pour le calcul la rémunération mensuelle est divisée par 26.
Incapacité permanente : perte totale de la capacité de travail :
4-les démarches à effectuer :
5-les structures qui participent à la prévention :
*dans le cadre de l’entreprise :
-le comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (obligatoire pour 50 salariés).
-le médecin du travail.
-l’inspecteur du travail.
*la sécurité sociale :
-la CRAM : personnel compétent qui enquête pour évaluer les risques et propose des mesures de prévention.-la CNAM : Assure la coordination des CRAM et gère un fonds de prévention des accidents du travail sur lequel est financé l’INRS : Institut national de la recherche et de la sécurité.(Elle contribue à l’amélioration de la sécurité, prévention des ATMP.